小肠扭转坏死合并ARDS的病例分享
来源：医师报 作者：韩冰琦 石现州
小肠扭转坏死是一种非常危险的急腹症，属于外科急症，需要立即识别和处理，否则会迅速危及生命。患者症状通常会出现急性、剧烈、进行性加重,表现为剧烈腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便、腹膜刺激征及全身中毒症状，重症患者病情迅速恶化，出现发热、心率加快、血压下降、呼吸衰竭及休克等表现，这是肠坏死、毒素吸收和感染性休克的征兆，重症患者可继发ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等严重并发症。一旦确诊或高度怀疑小肠扭转坏死，必须立即进行手术治疗，没有任何保守治疗的余地。
今天分享一例甲流合并小肠扭转坏死，术后出现ARDS的老年女性患者，经西维来司他钠联合抗生素，应用呼吸机辅助呼吸等综合治疗后，最终顺利拔管改善呼吸，减轻炎症反应，转回至普通病房的诊疗过程。
病例信息
病史
主诉
患者，女，83岁，因“上腹痛1天余”于2025年12月19日入院。
现病史
患者于1天前晨起出现腹痛，以上腹部为主，呈持续性隐痛，伴腹胀，无肩背部放射痛，无发热，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、气短，无呕血、黑便等不适，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”后症状可缓解。后患者再次出现全腹部胀痛，伴发热，最高体温达37.8℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无就诊于当地诊所，予以静脉滴注“间苯三酚、泮托拉唑及抗生素（具体不详）”等对症治疗后患者腹痛可稍好转，为求进一步治疗就诊于当地医院，住院行腹部CT考虑“结肠炎性病变可能”，化验甲流阳性，予以对症治疗后无明显好转，今为进一步治疗来我院就诊，急诊以“腹痛待查”为诊断收入院。自发病以来，患者神志清，精神差，饮食差，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
患有“慢性胃炎”10年余，出现腹痛症状时口服奥美拉唑好转;
患有“老慢支支气管炎”20年余，症状发作时应用布地奈德后缓解；
患有心功能不全病史4年，双下肢轻度水肿，平素口服“螺内酯、呋塞米”。
患有“高血压病”20年余，平口服“酒石酸美托洛尔片、硝苯地平片”，血压未规律监测。
查体
神清，精神差，吸氧，体温：37.8°C 脉搏：124次/分，呼吸：20 次/分 血压：145/67mmHg， 血氧饱和度94%，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹肌紧张，右下腹及脐周压痛，反跳痛可疑阳性，腹部未触及异常肿块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，无移动性浊音，肾区无叩击痛。肠鸣音减弱，1次/分，双下肢轻度水肿。
辅助检查:
血常规:白细胞 18.8 10^9/L、淋巴细胞 0.74 10^9/L↓、中性粒细胞17.49 10^9/L↑，血红蛋白140g/L,血小板229 10^9/L。
血气分析：pH值 7.48,二氧化碳分压25mmHg,氧分压90mmHg,钠125.00 mmol/L,钾3.7mmol/L,离子钙1.06mmol/L,葡萄糖13.4mmol/L,乳酸1.1mmol/L,细胞外剩余碱-4.9mmol/L,氧饱和度98%；
白介素IL-6： 177.52pg/ml
降钙素原:0.433ng/mol
肌钙蛋白0.0606ng/ml 肌红蛋白36.1ng/ml
B型钠尿肽283.6pg/ml
D二聚体:0.873mg/L
甲流病毒RNA（+）
心电图:1.窦性心动过速 2.频发房性早搏
胰腺功能、肝肾功能、凝血四项、心脏超声大致正常。
2025-12-18外院腹部CT:考虑结肠炎性病变可能，右侧结肠旁沟少许渗出性改变，请结合临床及相关检查。
2025-12-19外院腹部增强CT:1.肠系膜上动脉血栓形成；2右侧髂总动脉内血栓形成或软硬斑块：3.直肠肠管管壁增厚并局部强化，建议结合临床结肠镜检查4.腹腔，盆腔少量积液。
2025-12-19我院:下肢超声:右下肢腘静脉及右小腿肌间血栓形成。
初步诊断
1.腹痛待查:肠系膜动脉血栓形成？结肠炎？肠坏死？2.右下肢腘静脉血栓 3.右小腿肌间静脉血栓 4.慢性支气管炎 5.高血压病 6.慢性胃炎 7.心功能不全 8.甲型流感病毒感染
治疗方案
2025年12月19日
入我院后阅片并请介入科会诊排除肠系膜动脉栓塞；请普外科及消化科会诊考虑肠炎可能性大。予以禁食、经鼻导管高流量吸氧（6L）、泮托拉唑40mg QD护胃、间苯三酚80mgQD解痉止痛、氨溴索30mg Q12h化痰、头孢唑肟2g Q8h抗感染、清开灵注射液30mlQD清热解毒、那曲肝素4000QD抗凝、纠正电解质紊乱。
2025年12月20日
2025年12月20日晨起复查血常规:白细胞 15.9 10^9/L、淋巴细胞 0.63 10^9/L↓、中性粒细胞14.88 10^9/L↑，血红蛋白120g/L，血小板180 10^9/L。
血气分析：pH值 7.48,二氧化碳分压25mmHg,氧分压90mmHg,钠125.00 mmol/L,钾3.7mmol/L,离子钙1.06mmol/L,葡萄糖13.4mmol/L,乳酸1.1mmol/L,细胞外剩余碱-4.9mmol/L,氧饱和度98%；
白介素IL-6:272pg/ml
降钙素原:0.517ng/mol
查体：体温38°C 脉搏：145次/分，呼吸24 次/分 血压：152/76mmHg， 血氧饱和度98%，双肺呼吸音粗，双下肺可未闻及少量湿性啰音，腹肌紧张，右下腹及脐周压痛，伴反跳痛，肠鸣音消失。
2025-12-20胸部 X线：支气管炎，主动脉硬化右膈面升高、右膈肌黏连。
结合患者症状、体征及辅助检查，高度怀疑肠坏死，建议行开腹探查术。家属签字同意后积极完善术前准备，予2025年12月20日11:50入手术室行“回肠切除术，腹腔脓肿切开引流术，小肠扭转复位木”。术后 14:30 返回ICU继续治疗，腹部敷料包扎完好，留置腹部左侧1根腹腔引流管及腹部左侧1根吻合口周引流管通畅。
术中小肠情况：
2025年12月20日术后予西维来司他钠 0.4g QD持续静脉泵注，7天，持续场外营养，补液、纠正电解质紊乱、抗感染等对症治疗。
2025年12月21日
患者镇痛镇静状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，氧浓度FiO280%，PEEP：8mmHg，高热，最高体温40℃，冰毯降温，送血培养及腹腔引流液培养。晨起血气分析：pH值 7.49,二氧化碳分压27mmHg,氧分压141mmHg,钠132 mmol/L,葡萄糖15.2mmol/L,乳酸0.6mmol/L,氧饱和度99%；血常规：白细胞WBC 12.60×10~9/L、，淋巴細胞计数0.67×10^9/L，中性粒细胞计数11.38×10^9/L、血红蛋白HGB 104g/L。
降钙素原0.510ng/mol
胸部X线：支气管炎，右下肺炎症
2025年12月22日
患者镇痛镇静状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，氧浓度FiO280%，PEEP：8mmHg，最高体温38℃，冰毯降温。晨起血气分析：pH值 7.43,二氧化碳分压36mmHg,氧分压58mmHg,氧饱和度91%；血常规：白细胞WBC 16.60×10~9/L、，淋巴细胞计数0.55×10^9/L，中性粒细胞计数14.59×10^9/L、血红蛋白HGB 104g/L。
降钙素原2.31ng/ml
胸部 X线：支气管炎，右下肺炎症，左侧胸腔积液。
输血白蛋白加强利尿治疗。
胸+全腹部CT：
2025年12月23日
患者气管插管呼吸机辅助呼吸，氧浓度FiO260%，PEEP：6mmHg，最高体温38℃，冰毯降温。晨起血气分析：pH值 7.48,二氧化碳分压33mmHg,氧分压221mmHg,氧饱和度100%；血常规：白细胞WBC 14.60×109/L、淋巴细胞0.6×10^9/L，中性粒细胞百分比13.76×10^9/L、血红蛋白HGB 94g/L，血小板159 10^9/L。
降钙素原1.08ng/ml
调节呼吸机参数，降低吸入氧浓度，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠2gQ8h联合万古霉素0.5gQ6h静脉滴注，后患者热峰下降，停用冰毯。
2025年12月24日
气管插管呼吸机辅助呼吸，氧浓度FiO240%，PEEP：4mmHg，最高体温37.4℃。晨起血气分析：pH值 7.57,二氧化碳分压28mmHg,氧分压113mmHg,氧饱和度98%；血常规：白细胞WBC 11.60×109/L、淋巴细胞0.71×10^9/L，中性粒细胞百分比12.01×10^9/L、血红蛋白HGB 91g/L。
降钙素原0.57ng/ml
血培养：阴性
患者氧合指数改善，呼吸平稳，12月24日10:20拔除气管插管改鼻导管吸氧。拔管后血气分析：pH值 7.48,二氧化碳分压34mmHg,氧分压84mmHg,氧饱和度97%。
2025年12月25日：
患者神志清，鼻导管吸氧（5L/分），最高体温37.0℃。晨起血气分析：pH值 7.43,二氧化碳分压42mmHg,氧分压133mmHg,氧饱和度100%；血常规：白细胞WBC 9.30×10~9/L、淋巴细胞0.69×10^9/L，中性粒细胞百分比7.66×10^9/L、血红蛋白HGB 91g/L。
白介素IL-6：18.81pg/ml 降钙素原：2.312ng/ml
拔除左侧腹腔引流管。
2025年12月26日：
患者神志清，鼻导管吸氧（3L/分），最高体温37.0℃。晨起血气分析：pH值 7.48,二氧化碳分压36mmHg,氧分压92mmHg,氧饱和度98%；血常规：白细胞WBC 9.90×10~9/L、淋巴细胞0.47×10^9/L，中性粒细胞百分比8.77×10^9/L、血红蛋白HGB 96g/L，血小板227 10^9/L。
患者体温正常，感染指标好转，转入普通病房继续治疗。
病例讨论
本病例为83岁老年女性，平常患有多种基础病，因腹痛入院，早期存在甲流感染，发热，后期小肠坏死术后感染加重引发ARDS，病情危重，治疗核心在于早期诊断，联合多种手段救治，具有一定临床学习意义。
诊断方面，该老年患者疾病初期表现为可耐受性腹痛，腹部CT影像学诊断存在漏诊且具有延迟性。予以对症治疗后，患者腹痛持续不能缓解，伴发热、心率快、血象高等感染性休克早期表现，立即外科手术开服探查，术中发现回肠坏死伴肠扭转。本病例可警示临床医师，老年患者基础病较多，对于疼痛耐受性较强，有时可无典型临床症状，尤其是接诊腹痛患者时，应首先排除肺栓塞、主动脉夹层、急性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞及急性心梗等危及生命等急重病。在诊断不明确及临床症状不典型的情况下，必要时需及时开腹探查手术干预，预防疾病进一步进展。
治疗上，在明确诊断后，尽早手术治疗，予以患者早期应用抗生素联合西维来司他钠治疗，西维来司他钠能通过抑制中性粒细胞弹性蛋白酶、减轻炎症反应、改善肺泡-毛细血管屏障，最终改善氧合及呼吸功能，改善患者预后。术后充分镇痛镇静条件下气管插管呼吸机辅助呼吸，有效控制了腹部及肺部炎症的进展，术后4天成功控制体温及感染，逐渐降低呼吸机条件，顺利拔管气管插管转入普通病房。
作者简介
韩冰琦
安阳地区医院重症医学科住院医生
2024年研究生毕业于山西医科大学
专业背景与方向：专注于重症医学临床实践，致力于危重症患者的综合救治与管理。
掌握重症医学核心技能，包括但不限于：高级生命支持（ACLS）、呼吸机管理、血流动力学监测与支持、危重症患者感染防控、多器官功能障碍综合征（MODS）的管理、危重症营养支持、镇静镇痛策略等。积极参与重症医学领域的学术交流与持续学习，关注领域内最新进展与循证实践。
石现州
濮阳市安阳地区医院重症医学科主任，副主任医师，医学硕士
濮阳市医学会重症医学分会委员
安阳市孕产妇新生儿死亡（危重）评审专家组成员
2013年在北京协和医院重症医学科进修，2006年从事重症医学至今，擅长于感染性休克呼吸循环等内科系统急危重症救治。
本文转载自独立学术期刊，仅供专业人士学术参考，不可作为诊疗依据，任何用药请严格遵循药品说明书.