一例重症间质性肺炎患者的呼吸“闯关”记
来源：医师报 作者：孙亚娇 田甜
国家呼吸医学中心最新数据显示，我国间质性肺疾病（ILD）年确诊量突破120万例。ILD是一类异质性弥漫性实质肺疾病，其特征是肺间质不同程度的炎症和/或纤维化，最终导致实质损伤1。间质性肺炎本身的结构破坏和免疫抑制状态是转化为重症肺炎的核心机制。一旦出现肺纤维化，肺组织弹性和气体交换功能受不可逆损伤，现有药物（如激素等）只能延缓进展，难以显著改善结构。因此患者一旦发展为重症肺炎，会导致严重的肺损伤和高死亡率2。
主诉：
女 31岁 162cm、 120kg ，2025年10月15日以“呼吸困难伴咳嗽10日，发热5日入院
现病史：
患者于10日前自觉逐渐出现呼吸困难，自觉活动后呼吸困难加重，休息后略缓解，并伴有咳嗽，咳嗽于活动后可出现加重，伴有咳痰，痰大多为白色，偶有淡粉色泡沫样痰，5日前出现发热，体温最高为38.5℃，发热时无冷感，无寒颤，不伴有周身关节肌肉疼痛、无恶心，无呕吐。患者于家中自行口服感冒药（具体药物及剂量不详），症状未见明显好转。并自觉呼吸困难加重，轻微活动即可感觉明显呼吸困难，夜间可平卧。咳痰增多，现患者为进一步诊治，遂就诊于我院，自备胸部CT提示双肺间质性炎症。患者病程中饮食尚可， 二便正常，体重未见明显变化。
查体：
体温36℃，脉搏：102次/分，呼吸：18次/分，血压123/83mmHg，急性面容，口唇轻度发绀、结膜无苍白、淋巴结无肿大，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，胸廓对称，触诊语音震颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音。心率78次/分，心率齐 心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，无移动性浊音。生理反射存在，病理反射未引出。
既往史：
无传染病史，半月板损伤；无药物过敏史，无输血史，糖尿病2年（未规律控制血糖）
辅助检查：
1、感染指标：WBC：13.7 *109/L ↑ ，中性粒细胞：7.98 *109/L ↑ ；淋巴细胞计数：5.05 *109/L ↑ ；血红蛋白：110g/L↓，血小板计数557 *109/L ↑ ；PCT：0.09ng/mL
2、心脏指标：心脏超声：三尖瓣轻度反流，左心功能正常，EF：65%；NT-proBNP：12pg/mL; hs-cTnI: 2.4ng/L
3、生化指标：ALT :17 U/L，AST:20 U/L，γ-GGT：115 U/L，总胆红素：22 umol/L ↑ ，ALB：48.9g/L，LDH：274.4 U/L ↑ ，肌酐 45 umol/L；
4、尿常规：尿白细胞1+；尿蛋白1+；尿糖4+；
5、传染四项：阴性
6、血气分析：PO2：56mmHg，PCO2：34mmHg，PH：7.44 FiO2:0.41 （氧流量5L/min）
氧合指数：136.58mmHg
7、风湿指标：ANA谱：ANA核颗粒型1:100；胞浆颗粒型1:100；ANCA：阴性；抗心磷脂抗体：阴性；抗肾小球基底膜抗体：阴性；肝自身抗体谱：阴性；抗平滑肌抗体：阴性；肌炎谱：阴性；抗CCP抗体：阴性；免疫球蛋白定量：阴性；
8、凝血四项：PT：11.4s；PT%：81%，TT：12.9s；D-Dimer：452ng/mL ↑ ；
9、糖化血红蛋白：12.2% ↑ ；
10、肝胆脾及泌尿系超声：双肾无明显异常，双侧输尿管未见扩张，膀胱未见异常，中度脂肪肝，胆囊未见异常，胰腺未见异常。
11、病原学：
EB病毒DNA：阴性；巨细胞病毒DNA：阴性；呼吸道合胞病毒DNA：阴性；单纯疱疹病毒IgG抗体：弱阳性；腺病毒DNA：阴性；鼻病毒DNA：阴性；
流感病毒核酸：阴性，新冠核酸：阴性；
肺炎支原体DNA：阴性；肺炎支原体抗体：阴性；
12、气管镜检查：
气管结构正常，气道内见粉红色分泌物。
13、BALF -X-pert：阴性；浓缩集菌：阴性；
BALF细菌+真菌培养：阴性；
BALF一般细菌涂片：查获革兰阳性球菌；
血培养：阴性；
诊断及病情转归：
1、间质性肺炎
2、I型呼吸衰竭
3、重症肺炎
4、糖尿病
治疗方案
1.呼吸支持治疗：高流量呼吸机辅助通气
2.抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦3.0g q8hivgtt
3.西维来司他钠泵入治疗（0.2mg/kg/h）
4.糖皮质激素：甲泼尼龙 80mg qdivtt
5.门冬胰岛素注射液 3次/日 皮下注射
6.甘精胰岛素注射液 22/iu 睡前 皮下注射
高流量呼吸机辅助通气，稳定内环境，评估患者容量及心功能，维持出入液体量基本平衡，10月15日根据患者接受抗感染治疗，10月17日患者入院72小时内加用西维来司他钠治疗改善患者氧合指数，患者精神状态较前有好转，氧合指数提升。
15日血气分析：
20日血气分析：
入院CT：
病例讨论：
急性呼吸衰竭的患者给予高流量吸氧，从而改善缺氧的状况，呼吸功能急性恶化的患者是否给予机械通气，应权衡利弊。药物治疗常使用高剂量糖皮质激素，应用抗生素控制感染。本次报告的病例为间质性肺炎、I型呼吸衰竭、重症肺炎在抗生素控制感染，早期联合西维来司他钠治疗后，实现控制病情进展及提高患者改善氧合的目标，表明西维来司他钠联合抗生素治疗间质性肺炎、I型呼吸衰竭、重症肺炎过程中有极大的临床价值。
作者简介
孙亚娇
哈尔滨医科大学附属第二医院
副主任医师，博士
主要研究方向：肺部感染 肺部肿瘤
黑龙江省慢病学会变态反应专委会委员
中国肺癌防治联盟黑龙江省分联盟委员
黑龙江呼吸质量控制中心秘书
承担黑龙江省自然科学基金课题
发表SCI论著第一作者3篇，中文核心论著5篇
田甜
主治医师 博士研究生在读
工作于哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科三病房
黑龙江省医疗保健国际交流促进会血栓和肺血管病分会委员
参考文献
1. Graney BA, Fischer A. Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features. Ann Am Thorac Soc. 2019 May;16(5):525-533.
2. Tomishima Y, et al. Deleterious impact of trivial to severe interstitial pneumonia and emphysema on mortality and acute exacerbation of interstitial pneumonia in patients with lung cancer: a retrospective cohort study. BMC Pulm Med. 2024 Jun 22;24(1):290.