北方流感高峰下的生命保卫战，大连医大一院成功救治重症肺炎合并ARDS老年患者
来源：医师报 作者：康健 任延波
据中国国家流感中心数据显示，2025年11月初，北方省份流感病例占急诊总数比例升至5.1%，创今年当周以来新高，并且超越南方省份，说明此时此刻北方流感开始比南方省份严重。
国家疾控局在11月10日的新闻发布会上表示，国内的总体流感活动“处于上升阶段”。在流感样病例能检出流感并分型的样本中，H3N2占比近99%，其他呼吸道病原体：除流感外，常见呼吸道病原体有新冠、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。门诊呼吸道病原体检出量靠前的是流感（呈快速上升趋势）、鼻病毒、肠道病毒（可引起呼吸道感染）。
流感的治疗主要包括对症治疗和抗病毒治疗。包括休息、多饮水、使用解热镇痛药物等。使用抗病毒药物可以缩短病程、减轻症状，并降低并发症的风险。神经氨酸酶抑制剂以奥司他韦为代表，临床应用最广泛、性价比高，适用人群广。RNA聚合酶抑制剂如罗氏的玛巴洛沙韦、昂拉地韦等，仅需服药一次，对儿童适用，可提高用药依从性、降低病毒载量和家庭内传播。
当流感进展为重症肺炎时往往合并细菌、真菌感染，出现ARDS 时增加死亡率，早期应用西维来司他钠控制炎症反应，可发挥肺保护作用。
本病例为病毒肺炎混合细菌、真菌感染，合并ARDS, 应用西维来司他钠联合抗生素、小剂量甲泼尼龙、高流量吸氧治疗重症肺炎患者，在接受了西维来司他钠联合奥司他韦、及抗细菌、真菌治疗后，病情逐步稳定并好转，避免了气管插管的老年男性患者。
病例信息
病史：
患者，男73岁，主诉： 咳嗽伴发热1周，呼吸困难2天。
患者于来院一周前，着凉后出现咳嗽，咳少量白痰，伴间断发热，最高体温38.0℃，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，当地社区诊所予头孢菌素类药物治疗，无明显好转，出现呼吸困难，就诊于当地中心医院，行肺部CT检查示双肺呈间质性改变、呈弥漫性渗出改变。患者呼吸窘迫明显，为求进一步诊治送至我院急诊，病来精神萎靡，食欲睡眠差，大小便如常，近期体重无明显变化。
急诊予祛痰平喘、氧气吸入处置，请呼吸科会诊，考虑患者血氧饱和度低，90%左右（鼻导管吸氧5 L/min），建议收入ICU治疗。
既往史：患者既往体健，有青霉素过敏史。家住乡村。
于10月17日收入我院EICU病房，入院查体：
入院查体： 患者鼻氧管吸氧下平车入病房，查体: T 36.5℃，P 80次/分， R28次/分，BP 115/77mmHg, SpO2 90%（吸氧下）。神清，问语可答，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右下肺为重；心音可,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。
胸部CT平扫（2025.10.17）：双肺多发模糊斑片影。右肺上叶点状致密影。
双肺炎症，双侧少量胸腔积液；
右肺上叶钙化灶，右肺水平裂小结节。
实验室检查:
1、血常规+CRP: C反应蛋白：67.85mg/L；
白细胞（WBC）12.09×109/L，中性粒细胞比例（NEUT)92.1%，
淋巴细胞比例(LYMPH)5.3%，单核细胞比例（MONO）2.3%，
嗜酸性粒细胞比例（EO）0.1%；
2、降钙素原测定（PCT）3.14ng/ml
3、血气分析：PH值 7.309，二氧化碳分压(PCO2)43.4mmHg，氧分压(PO2) 44mmHg ， FiO₂ 41%（氧气吸入5L/min）
计算氧合指数＝PaO2/FiO₂＝107.3mmHg ＜ 200mmHg
4、凝血四象：凝血酶时间（TT）13.3秒，纤维蛋白原（Fib）4.79g/L，纤维蛋白原降解产物（FDP） 5. 13mg/L , D-二聚体（D-dimer) 0. 76mg/L
5、生化：肌酸激酶(CK）31U/L，高敏肌钙蛋白I(hs-Tnl）0.070 ug/L，丙氨酸氨基转移酶(ALTV) 53U/L，白蛋白(ALB) 24.7g/L，葡萄糖（GLU)7.04mmol/L ;
6、B型利钠肽（BNP）：196.98ng/L
7、电解质： K+： 4.6 mmol/L ；Na+ ：131 mmol/L； Cl-：105 mmol/L
EICU诊断：
1.重症肺炎 2.ARDS 3.Ⅰ型呼吸衰竭 4.心肌损害 5.电解质代谢紊乱 低钠血症 6.低蛋白血症 7.凝血功能异常
治疗方案：
1.重症监护，监测重要生命体征。
抗生素：经验性予美罗培南1.0gq8H静点；
患者胸部CT间质性改变，弥漫渗出，考虑病毒性感染可能，予奥司他韦75mgbid口服。
控制炎症：小剂量甲泼尼龙；40Mgbid静点。
2.呼吸支持：高流量持续氧疗（HFNC），流速50L/min，FiO2 60%，氨溴索化痰，勤翻身叩背促进痰液引流，监测患者呼吸及氧饱情况;
3.完善相关病原学检查。
4.其他治疗：重要脏器保护奥美拉唑抑酸护胃；营养支持；适当补充离子，纠正水电解质紊乱。
病原学检查回报：
一般细菌+真菌涂片：查到G-杆菌；查到假菌丝；查到酵母样菌
呼吸道细菌、真菌、支原体等24项核酸：白色念珠菌（+）
巨细病毒IgG抗体(CMV IgG) 139.400 U/ml
EB病毒核心抗原IgG坑体 249.8 U/ml
EB病毒衣壳抗原IgG抗体 82.0 U/ml
抗流感病毒A型IgM抗体 阳性
抗流感病毒B型IgM抗体 阳性
曲霉丰乳甘露聚糖（IgG抗体）230.12 Au/ml
痰培养：念珠菌生长（++）
病情变化：
患者同时合并细菌、真菌、病毒病原体感染，病情复杂，经初始治疗后氧合指标、呼吸窘迫症状无明显改善。
调整治疗方案：（2025.10.18）：
西维来司他钠 0.4g，24h持续静脉泵入, 疗程5天
美罗培南 1.0 q8h 静点
奥司他韦 0.75 bid 口服
伏立康唑 0.4 bid 静点
继续高流量吸氧
病情演变：
患者咳嗽咳痰较前明显好转，体温36.5℃-36.8℃，呼吸窘迫明显缓解；血氧饱和度维持在95%以上。
查体：肺部听诊双肺呼吸音粗，散在细湿啰音较前明显减轻。
胸部CT平扫（2025.10.21）：
氧合及炎症指标变化（折线图）：
患者于2025年10月21日停止高流量吸氧，改为鼻导管吸氧，22日从ICU转入普通病房继续治疗。
10月23号调整治疗方案：
停用西维来司他钠 （5天疗程）
治疗感染：
左氧氟沙星 0.5 qd 静点
伏立康唑 0.4 bid 静点
低流量吸氧 3l/min 血氧饱和度 95%-100%间
胸部CT平扫（2025.10.27）：
10月28号出院，回当地医院随诊。
病例总结
病毒感染后，非常容易合并细菌、真菌感染，尤其是病程比较长（1周以上）的患者。在感染病毒3 d后。临床研究表明，重症病毒性肺炎合并细菌感染的发病率可达20%～30%，病程较长者发病率可达50%。同时病毒性肺炎继发真菌感染的发病率和致死率均较高。肺部真菌感染是发生于免疫受损人群的条件致病真菌感染，病原菌为曲霉、念珠菌、肺孢子菌、隐球菌和毛霉等，其中曲霉最为常见。真菌合并感染多出现于重症患者中。Lancet Respir Med 杂志刊登的研究证实重症流感是IPA的独立高危因素，重症流感患者的IPA发病率为19%，死亡率高达51%。其原因主要是病毒感染会引起机体免疫力下降，出现淋巴细胞计数减少，呼吸道廓清能力下降。如果是老年人，合并糖尿病、肾功能不全、心力衰竭等基础疾病或免疫缺陷性疾病，病毒感染后合并细菌、真菌感染的发病率更高，并发症严重时可危及生命。
病程早期，病毒大量快速复制。若不及时干预，将导致机体的免疫系统被过度激活，免疫平衡被打破，促炎细胞因子过度产生和释放，引发细胞因子风暴。所以，疾病初期病毒大量复制，导致免疫系统过度激活；疾病后期的病情走势与免疫系统是否恢复平衡密切相关。西维来司他钠主要作用为抑制肺损伤，改善肺功能，减轻炎性反应。同时，药物能有效抑制肺上皮细胞及内皮细胞产生的炎性细胞因子，减少细胞因子刺激中性粒细胞释放弹性蛋白酶，打破肺损伤机制的恶性循环。西维来司他钠能降低ICU不同疾病合并ARDS患者炎性因子水平，且多数患者能获得良好治疗预后。
在急诊科与危重症医学科，重症病毒性肺炎患者较多，合并细菌、真菌感染的发病率也很高，因此在救治过程中，联合应用抗生素被广泛应用。早期经验性治疗、及时调整治疗方案对患者的预后至关重要。
作者简介
康健
大连医科大学附属第一医院急诊科主任/急诊医学教研室主任
医学博士，主任医师/教授，博士研究生导师
中华医学会急诊医学分会中西医结合急救学组副组长
中华医学会急诊医学分会危重病专业学组委员
中国医师协会急诊医师分会常务委员
中国老年医学学会急诊医学分会副会长
辽宁省医学会急诊分会副主任委员
大连市医学会急诊分会主任委员
任延波
大连医科大学附属一院EICU主任医师 教授
中国医师协会急救复苏与灾难医学专委会委员
中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员
辽宁省中西医结合组委会急诊分会委员
民盟辽宁省卫生与健康专委会委员
民盟大连市医药专委会副主任
2006年获得辽宁省政府科学技术三等
2016年获得辽宁省及全国“住院医师心中的好老师”荣誉称号
2020获第四届“全国白求恩式好医生”荣誉称号
2021年获辽宁省抗击新冠肺炎先进个人荣誉称号