一例69岁患者甲流引发重症肺炎相关ARDS病例分享
时间：2025-12-29 18:37:35来源：医师报作者：王慧
甲流是由甲型流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，可导致呼吸衰竭、ARDS等重症并发症，易发生于其并发症易发生于65岁以上老人和患有慢性病者等高危人群。ARDS的本质是全身炎症反应失控，是一种肺泡-毛细血管屏障损伤、肺水肿和严重低氧血症的综合征。其核心机制是炎症因子风暴、血管内皮损伤及肺泡通透性增加，需通过控制感染、器官支持及肺保护性通气综合治疗。
今日分享一例老年重症患者，因甲流H3N2病毒后引发重症肺炎相关ARDS，使用抗病毒和西维来司他钠等药物联合治疗，加以俯卧位、经鼻高流量吸氧等，最终改善氧合指数，降低炎症指标，胸部CT好转，转回普通病房的救治过程。
病例信息
病史：
患者，男，69岁，以“反应迟钝2 天〞为主诉于 2025 年12月4日 12:45入神经内科住院治疗。追问病史有咳嗽、咳痰 5 天，痰液性状不详，未测体温，昨日卧床1天，精神差。入神经内科后急查CT提示 1.双侧基底节区、脑干、丘脑、左侧脑室旁、右枕叶腔梗灶/软化灶。2,脑白质脱髓鞘改变。3脑萎缩。4.双肺胸膜下肺气肿。5.双肺炎症并局部实变可能。监测患者氧饱和度 74%，高流量吸氧后升至 90%，后于13:25 转入重症医学科继续住院治疗，入科动脉血气 (FiO2 50%)：PH 7.458， PO2 49.5mmHlg，PCO2<33.4mmHg, HB 104g/L，K+ 4.2mmo/l, Ca2+ 1.16mmol/L, Na+ 135mmo/L, Glu 5.9mmo/L, Lac 1.6mmol/L， HCO3-23.7mmol/L，BE 0.2mmol/L。
既往高血压、糖尿病病史。
查体：体温：37.2°C 脉搏：86 次/分，呼吸：26 次/分 血压：124/62mmHg， 血氧饱和度80%，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区未见异常隆起，心尖未见异常搏动，心率 86 次/分，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理征阴性。
辅助检查：
2025-12-04
C反应蛋白 273.51 mg/L；
白介素IL-6： 973.646 pg/ml。
凝血酶原时间 15.20 S,国际标淮化比值 1.31 ，FT活动度 73.10%，活化部分 凝血活酶时 间 39.80 S，纤维蛋白原 6.321 g/L，凝血酶时间 16.40S，D-二聚体 550.00ug/L。
肌钙蛋白I 0.065ng/ml。
脑钠肽85.40pg/ml。
2025-12-04 胸部CT：
治疗措施：
立即给予经鼻高流量吸氧（氧浓度60%，流量 60L/min），清醒俯卧位，患者血氧饱和度波动在 92-98%。
“亚胺培南西司他丁 1.0g q6h” 抗感染
“西维来司他钠0.3g qd”抗炎，使用5天
“奥司他韦胶囊30mg qd”预防量抗病毒治疗
余化痰平喘、营养心肌、护肾、抑酸护胃、维生素 C、营养支持、维持水电解质酸碱平衡等治疗；
入重症医学科诊断：
1.脓毒血症 2.重症肺炎 3.急性呼吸窘迫综合征4.呼吸衰竭 5.肾功能不全 6.高乳酸血症 7.胸腔积液 8.低蛋白血症 9.轻度贫血10.肺动脉高压（中度)11.心律不齐：心房扑动 12.电解质紊乱：低钠血症 低钙血症 13.腔隙性脑梗死 14.脑萎缩 15.脱髓鞘性白质脑病 16.肺气肿17.动脉硬化 18.高血压病3级（极高危）19.2型糖尿病20.胆囊切除术后21.脂肪肝22.肝囊肿23.肾积水24.前列腺结石。
2025年12月05日
晨测动脉血气（FiO250%）：PH7.427，PO2 79.2mmHg，PCO2 35.4mmHg，HB 98g/L，K 3.3mmol/l，Ca2+ 1.15mmol/L，Na+ 138mmol/L，Glu 5.5mmol/L, Lac 0.8mmol/L, HCO3- 23.3mmol/L,BE- 0.7mmol/L。
血常规+C-反应蛋白：白细胞 6.18×10^9/L，红细胞 3.03↓×10^12/L，血红蛋白 92↓g/L，血小板 139×10^9/L，中性粒细胞计数 5.25×10^9/L，淋巴细胞计数0.59 ↓x10^9/L，C反应蛋白 259.58 mg/L。
白介素IL-6: 134.933 pg/ml。
凝血酶原时间13.80S，国际标准化比值 1.18，PT活动度 81.50%，活化部分凝血活酶时间38.40 S,纤维蛋白原6.461个g/L，凝血酶时间 15.90S，D-二聚体 530.00ug/L。
生化：尿素 11.4mmol/L，肌酐153umol/L；总胆红素9.8umol/L，直接胆红素 5.2umol/L，间接胆红素4.6umol/L，谷草转氨酶50个U/L，谷丙转氨酶 30U/L，谷草/谷丙 1.67，总蛋白 58.1↓g/L，白蛋白27.9↓g/L，球蛋白30.2g/L，白球比0.92，碱性磷酸酶33U/L，谷氨酰转肽酶10U/L，前白蛋白34mg/L。
心电图：心房扑动（心房率300次/分，心室率约144次/分）、ST-T异常。
彩超：升主动脉内径增宽；二尖瓣、三尖瓣少量返流；肺动脉高压（中度）；心律不齐；双下肢深静脉未见明显异常；胆囊切除术后；肝脏弥漫性回声改变（考虑脂肪肝）；肝内囊性回声；双肾轻度积水；双侧输尿管上段稍增宽；前列腺内强回声（结石？）；左侧胸腔积液；请结合临床。
12月5日行纤维支气管镜检查与肺泡灌洗术送肺泡灌洗液NGS,细菌培养等检查；
12月6日肺泡灌洗液NGS结果提示肺炎链球菌 37333*10^9/L, 肺炎克雷伯杆菌 554*10^3/L，甲型流感病毒H3N2 10783*10^6/L
血常规：白细胞 7.72×10^9/L，红细胞 2.92↓x10^12/L，血红蛋白 89↓g/L，血小板172×10^9/L，中性粒细胞计数 6.85个x10^9/L，淋巴细胞计数 0.24↓x10^9/L。
降钙素原14.89 ng/ml。
晨测动脉血气（FiO250%)：PH7.431，PO2 110mmHg，PCO234.5mmHg，HB90g/L，K 3.2mmol/l, Ca+ 1.09mmol/L, Na 144mmol/L, Glu 14.6mol/L, Lac 2.0mmol/L, HCO3- 23.0mmol/L,BE -1.0mmol/L。
血培养：革兰氏阳性球菌。
给予“玛巴洛沙韦”抗甲流病毒治疗，“甲泼尼龙40mg”抗炎。
12月07日：
晨测动脉血气（FiO250%)：PH7.487，PO2 125mmHg，PCO236.3mmHg，HB 98g/L，K 3.4mmol/1, Ca2+ 1.13mmol/L, Na+ 146mmol/L, Glu 4.6mol/L, Lac 1.3mmol/L, HCO3- 27.5mmol/L，BE 4.0mmol/L。
白细胞 6.82×10^9/L，红细胞3.12↓x10^12/L，血红蛋白96↓g/L,血小板 211×10^9/L，中性粒细胞计数 4.52×10^9/L，淋巴细胞计数 1.30×10^9/L，C反应蛋白 73.23 mg/L。
（血培养 4:1）厌氧菌培养及鉴定:人葡萄球菌。
凝血酶原时间 11.605，国际标准化比值 0.99,PT活动度99.00%，活化部分凝血活酶时间31.30S，纤维蛋白原 5.272个g/L，凝血酶时间16.80S，D-二聚体800.00个ug/L。
肺泡灌洗液细菌培养提示假白喉棒杆菌，给予加用“莫西沙星注射液 0.4g qd”抗感染治疗。
12月08日 改鼻导管吸氧3L/min
晨测动脉血气（FiO2 33%)：PH7.478，PO2 82.2mmHg，PCO2 34.0mmHg，HB 94g/L,K4.2mmol/1, Ca+ 1.05mmol/L, Na 144mmol/L, Glu 7.4mol/L, Lac 16mmol/L, HCO3-25.2mmol/L,BE 1.7mmol/L。
12月10日 复查CRP21mg/L，复查胸部CT较前好转，请普通病房会诊后转至普通病房继续治疗。
12月10日胸部CT：
病例讨论
本病例为69岁老年患者，有高血压、糖尿病基础病史，因甲流H3N2感染引发重症肺炎及ARDS，合并多脏器功能不全，病情危重。治疗核心在于早期精准干预与多手段联合救治，具重要临床参考价值。
诊断方面，患者初期以神经系统症状为首发，易掩盖肺部感染，CT提示双肺炎症伴实变，结合肺泡灌洗液NGS检出甲流H3N2及细菌，为病因确诊提供关键依据。炎症指标显著升高、氧合指数低下，符合ARDS诊断标准，提示老年基础病患者感染甲流后重症风险极高。
治疗上，早期采用经鼻高流量吸氧+清醒俯卧位改善氧合，及时应用玛巴洛沙韦抗甲流病毒，西维来司他钠抑制炎症风暴，结合亚胺培南、莫西沙星等针对性抗感染，有效控制感染与炎症进展。动态监测血气、炎症指标及影像学变化，适时调整呼吸支持方式与抗菌药物，为治疗优化提供保障。
本例提示，老年基础病患者甲流感染需警惕重症化倾向，早期完善病原学检测、及时启动抗病毒+抗炎+抗感染联合治疗，配合呼吸支持等脏器保护措施，是改善预后的关键。
作者简介
王慧
主治医师
荥阳市人民医院重症医学科
河南省医学传播学会重症医学专业委员会 委员
取得中华医学会5C资质
曾在郑州大学第一附属医院参加住院医师规范化培训3年，擅长各种急危重症疾病的抢救与诊治，熟练掌握各项临床操作技术。