“力”达心声 | 宋颖教授：一波三折，原发性醛固酮增多症患者的难言之“痛”
病例基本信息
男性患者，44岁。
2019年外院内分泌科就诊史：确诊原酮，行右肾上腺肿瘤切除术
主诉：血压升高6年，低血钾3年，2019年6月于外院内分泌科住院治疗。
现病史:
患者6年前（2013年）体检发现血压增高（最高170/110 mmHg），无头晕、头痛、胸闷症状，当地予硝苯地平控释片治疗（血压控制140-150/90-100 mmHg)。3年前（2016年）发现低血钾（2.5mmol/L），曾间断口服lǜ 化钾治疗。1年前（2018年）出现双下肢乏力，血压140-150/80-90 mmHg，调整为厄贝沙坦（150mg，qd）联合左氨lǜ 地平（2.5mg，qd）治疗，血压仍欠佳。以“高血压病因待查”收入外院内分泌科。
家族史、个人史：
均无特殊。
查体：T 36.3℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 140/93 mmHg，H 164cm，W 70kg，BMI 26 kg/m²，其他器官查体未见异常。
检查：
实验室检查：肌酐92.4 umol/l，尿酸：551.93 umol/l，eGFR 69.9 ml/min·1.73m²；血钾2.53 mmol/l；24h尿钾：42.34 mmol/l（参考<25）；动脉血气：代谢性碱中毒（PH 7.44）。
心电图：不完全性右束支阻滞，ST-T改变；心脏彩超：心尖部左室壁增厚；颈动脉彩超：左颈动脉内-中膜不均匀增厚；腹部彩超：脂肪肝；眼底：A:V为1:2，动静脉交叉压迫征（+），视网膜未见出血、渗出。
动态血压：舒张压、收缩压均升高。
血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）筛查和卡托普利试验：
皮质醇、ACTH、24h尿皮质醇、去甲肾上腺素、儿茶酚胺：未见异常。
肾上腺CT（平扫+增强）：双肾上腺多发结节，最大者位于右侧，大小约19*15mm，轻度强化；左肾上腺增粗。
诊断：
高血压、低钾血症、原发性醛固酮增多症（简称：原醛症）。
治疗方案：
内分泌科：螺内酯（40mg，tid）、左氨lǜ 地平（5mg，qd）。
泌尿外科：右肾上腺肿瘤切除术。
2022年外院心血管科就诊史：右肾上腺肿瘤切除术后3年，因急性心梗植入支架
患者因“反复胸闷半月”入院，确诊急性非ST段抬高型心肌梗死，冠脉造影提示左前降支狭窄90%，植入2枚支架。
血压：160/100 mmHg；血钾3.08 mmol/l；未查醛固酮、肾素。
2022年外院心血管科就诊史：右肾上腺肿瘤切除术后4年
患者因“阵发性胸闷1年”入院，调整高血压用药：阿齐沙坦（40mg，qd）、硝苯地平控释片（30mg，qd）、阿罗洛尔（10mg，bid）；调整冠心病用药：阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀。
血压138/98mmHg、血钾2.79mmol/l，eGFR 52.15 ml/min·1.73m²；未查醛固酮、肾素。
颈动脉彩超：双侧颈动脉内-中膜不均增厚。
2024年3月外院就诊史：双侧肾上腺异常
患者因“高血压、低血钾”就诊，复查肾上腺增强CT：双侧肾上腺多发结节伴不规则增粗（最厚处13mm），考虑增生。
2024年5月本院门诊就诊：右肾上腺肿瘤切除术后5年，使用依普利酮优化用药方案
患者就诊时用药：硝苯地平控释片（30mg，qd）、特拉唑嗪（4mg，qd）、螺内酯（20mg，tid）、lǜ 化钾（1000mg，tid）。
患者自述出现乳腺胀痛、性功能下降。
血压 180/108 mmHg，心率 106次/分（家庭自测血压160/100 mmHg左右）；血钾3.7 mmol/L；立位醛固酮465 pg/ml，立位肾素9.26 (μIU/ml)，ARR 50.2（参考<20）。
复查肾上腺PET-CT：右侧肾上腺部分切除术后，左侧肾上腺见多个结节状稍低密度影，较大者位于肾上腺内侧支，大小约11*11mm，SUVmax 7.2（左侧肾上腺SUVmax 4.1），肝脏SUVmax 2.3。
原发性醛固酮增多症手术结果（PASO）研究的评价标准进行预后评估：临床预后未缓解、生化预后未缓解。
诊断：特发性醛固酮增多症（简称：特醛症）难治性高血压+低血钾（原醛术后）、高血压并发症（心、肾、眼底、血管）、冠心病+支架术后、代谢性疾病（超重、高尿酸、高血脂、脂肪肝）
调整治疗方案：依普利酮（50mg，bid）、硝苯地平控释片（30mg，qd）、厄贝沙坦 （150mg，qd）。
一个月后随访结果：家庭自测血压140/95 mmHg左右；乳房胀痛消失，性功能明显改善；肌酐113 umol/l，尿酸：486 umol/l；醛固酮：547.69 pg/ml，肾素30.08 pg/ml，ARR 18.21；血钾4.13mmol/l。
用药分析及用药思辨
用药分析:
此例难治性高血压+低血钾患者5年前诊断为原醛症，且术前未进行疾病分型，仅使用CT（平扫+增强）检查行右侧肾上腺肿瘤切除术。术后5年，临床及生化预后均未缓解，于我院行PET-CT确诊特醛症。在制定用药方案时，根据各项指南共识可知1,2，特醛症的药物治疗首选醛固酮受体拮抗剂（MRA）类药物，包括螺内酯和依普利酮。但由于螺内酯是一种非选择性甾体类MRA，对MR的选择性差，与雄激素受体/孕酮受体也能紧密结合，因此患者常会出现男性乳腺发育、勃起功能障碍以及女性月经不调、突破性出血等性激素相关不良反应，患者依从性较低。依普利酮是一种新型的高选择性甾体类MRA，相比螺内酯，它提高了对MR的选择性，可精准拮抗MR，不良反应的发生率更低，患者的用药依从性更高，且疗效确切。指南也建议在使用螺内酯出现相关不良反应之后，可用依普利酮优化用药策略。
此外，依普利酮是唯一具有明确高血压适应证的MRA，经多项研究证实依普利酮对原醛症患者具有良好的降压作用，还可联合多类药物治疗，其效果优3。而且依普利酮还可改善血管内皮细胞功能和动脉硬化，降低靶器官损害，改善原醛患者颈动脉内膜厚度4,5。
基于上述分析，由于本病例患者已在使用螺内酯期间出现乳腺胀痛、性功能下降，且其血压长期控制不佳，伴发多种高血压并发症。因此，使用依普利酮逐步替代螺内酯是合适的用药优化方案。调整用药一个月后，患者血压降至正常水平，乳房胀痛消失，性功能明显改善。
临床思辨:
原醛症分型复杂，建议术前完善必要的分型检查后再行手术治疗（如AVS、68Ga-Pentixafor-CXCR4 PET/CT等），不能仅靠肾上腺CT决定手术部位，而且指南推荐行单侧肾上腺全切，若仅做部分切除，可能遗留CT不可见病灶，导致复发。对于术后复发或不能手术的患者，长期药物治疗期间需要关注螺内酯的副作用，必要时应积极使用依普利酮，来避免副作用的出现。
小 结
中年男性患者，病程长，原醛术后仍为难治性高血压+低血钾，且有高血压并发症（心、肾、眼底、血管），螺内酯治疗后出现乳腺胀痛、性功能下降等不良反应，换用新一代MRA依普利酮后1个月，患者乳房胀痛消失，性功能明显改善，血压控制较好。由此可见，依普利酮可作为此类患者的优选方案。
参考文献：
1.中华医学会内分泌学分会. 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(9):727-736.
2.中国内分泌代谢病专科联盟. 原发性醛固酮增多症诊治行业标准[J]. 中华内分泌代谢杂志,2022,38(7):555-557.
3.Karagiannis A, et al. Expert Opin Pharmacother. 2008;9(4):509-515.
4.Kishimoto S, et al. J Hypertens. 2019 May;37(5):1083-1095.
5.Matsuda Y, et al. Endocr J. 2016;63(3):249-55.
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