中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂救治移植后重症流感肺炎一例：EIT导向下的精准肺保护策略
来源：医师报 作者：医师报
重症社区获得性肺炎（SCAP）是临床常见的急危重症，尤其合并基础疾病时，易快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症等严重并发症，病死率极高。急性淋巴细胞白血病造血干细胞移植术后患者，因长期免疫功能低下，感染风险显著增加，且感染后病情进展迅速、治疗难度大，对临床诊疗提出严峻挑战。西维来司他钠作为一种选择性中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，可通过抑制炎症反应、减轻肺组织损伤，为ARDS的治疗提供新的思路。本文分享1例急性淋巴细胞白血病造血干细胞移植术后合并重症社区获得性肺炎、重度ARDS的患者，在综合治疗基础上联合西维来司他钠干预的诊疗过程。
病例信息
主诉：
2025年7月01日因“发热伴间断癫痫发作12小时”入院
现病史：
患者基础确诊急性淋巴细胞白血病3年余，造血干细胞移植后3年，期间合并中枢神经系统感染，存在间断癫痫发作，近半年白血病状态及癫痫症状控制可。2025年6月31日患者发热，体温42℃，癫痫发作，持续1小时左右，自行服用布洛芬混悬液，塞半颗双lǜ芬酸钠后退热。 7月01日患者再次发热，体温39℃，自行塞半颗双lǜ芬酸钠后出现血压下降77/52mmHg，伴有意识模糊。现患者为求进一步治疗入院，门诊以“急性淋巴细胞白血病”收入院。
既往史：
急性淋巴细胞白血病4年余，造血干细胞移植后4年，否认其余既往病史。
辅助检查：
入院后查流感病毒A型和B型IgM抗体阳性(+)，肺部CT：双肺可见散在斑片影、磨玻璃影，以左肺下叶为著，考虑双肺炎症。诊断考虑：肺部感染；感染性休克？予以美罗培南＋万古霉素＋伏立康唑（2025-07-01 ）抗感染，补液，升压，玛巴诺沙韦抗流感（2025-07-02），患者体温仍间断高热，咳嗽咳痰（白色粘痰），2025-07-05联合两性霉素脂质体强化抗真菌治疗，2025-07-06加用奥玛环素强化抗感染。急诊查双肺可见散在斑片影、磨玻璃影，以左肺下叶为著，较前新增，考虑双肺炎症， 2025-07-06日下午因氧合变差，呼吸衰竭，与患者家属沟通转入ICU进一步治疗。
入ICU情况：患者神志清楚，经鼻高流量氧疗，FOIO2:100%，流速40L/min。心电监护示：HR 115bpm，SPO2 90%，ABP105/61mmHg（无血管活性药物），RR45次/分。查体：颈软，双侧瞳孔直径2.5mm，光反射存在，双肺可闻及明显湿性啰音。心脏听诊未闻及明显杂音，腹软，无压痛反跳痛，四肢肌力、肌张力可。生理反射存在，病理征未引出。
血气分析：PH 7.428，PO2 61.7mmHg， PCO2 52.3mmHg ，Hb 11.2g/L， lac 1.8。
床旁CCUE评估：双肺上蓝点A线，下蓝点B线，双下肺肺实变；全心收缩可，EF50%，IVC 0.7cm，变异度40%。
超声表现：肺部感染，重度ARDS，容量不足。
血常规：WBC 8.96*10^9，HB 100g/L
PLT 140*10^9，淋巴细胞1.19*10^9
感染指标：PCT 3.96ng/ml ↑ ，
IL-6 20.2pg/ml
肝肾功能：ALT 133U/L, AST 201U/L,
TBiL 6.3umol/L , Alb 30.1g/L ,
Scr 34 umol/L, BUN 3.7mmol/L
凝血功能：PT 10.5s ，APTT 25.8s ，
INR 0.96 ，D二聚体 6949
诊断:
1.急性II型呼吸衰竭，重症社区获得性肺炎，重度ARDS；
2.脓毒症，肺部感染；
3.肝功能不全；
4.急性淋巴细胞白血病，造血干细胞移植后继发性癫痫
诊疗经过
第一阶段（入ICU 2d内）治疗效果
入ICU后经过早期镇静镇痛，呼吸机PEEP滴定，俯卧位，痰液引流，经验性全覆盖抗感染（倍能+万古霉素+伏立康唑+两性霉素B）
患者肺部参数似乎有所好转，但好转程度未达预期水平
第3d早查房FIO2 35%，PO2 59.3，PCO2 62.9，P/F 169，顺应性仍然只有18
问题：PCO2蓄积始终存在，甚至存在ECMO指征
患者肺超声提示双下肺及肺底仍为肺实变表现
PCO2 蓄积原因：
肺泡通气不足：肺实变水肿+肺顺应性降低；
死腔通气增加：肺血管内皮损伤，微血栓形成，V/Q失调
气道分泌物堵塞、肺动脉高压、镇静药物因素。
电阻抗断层成像（Electrical Impedance Tomography），EIT
治疗及监测策略
1.足疗程俯卧位通气；
2.NO吸入治疗+尼可地尔扩管治疗；
3.纤支镜+metaneb气道廓清；
4.定时EIT监测通气与血流情况， 同时运用EIT进行PEEP滴定；
5.监测感染指标变化：痰NGS回报流感嗜血杆菌。
治疗方案
1.痰NGS回报流感嗜血杆菌。感染指标逐渐下降，抗生素逐渐精简为倍能+伏立康唑；
2.足量营养，入ICU第4d足量营养：热卡30kacl/kg/d,蛋白2.0g/kg/d；
3.早期呼吸康复介入，入ICU第5d开始行康复锻炼；
4.院感防控，保护性隔离；
5.呼吸支持方案，西维来司他钠连续使用12天（4.8mg/kg,连续静脉给药）以纠正ARDS及肺部感染。
患者转归：
入ICU第9d时，FIO2 40%，SPO2 98%，PO2 188，PCO2 42，顺应性24，驱动压12
逐渐减浅镇静，患者可简单遵嘱点头抬手，耐管程度较差。
ICU第9d白天痰培养检出耐药鲍曼不动杆菌，
此时患者T，PCT，WBC，纤支镜结果：双肺下叶可见少量白色稀薄痰。
结合上述结果：CRAB暂考虑定植，需尽快评估患者拔管指征
入ICU第10d，CPAP 40%，PEEP 8cmH2O，支持压力 10cmH2O
SBT血气：PO2 79，PCO2 37, lac 1.9
关键抉择1：可否拔出气管导管？
ICU第10d拔除，
理由：1.CRAB已检出，带管时间延长增加致病风险；
2.呼吸机参数稍高于拔管要求，但可序贯高流量及无创通气；
3.前期营养充足，患者意识、呛咳和肌力完好，拔管后可下床锻炼
关键抉择2：患者出现发热39摄氏度，是否需要针对CRAB抗感染治疗予多粘菌素+头孢哌酮舒巴坦抗感染
理由：1.患者虽已拔除气管导管，对高流量氧疗和无创通气依赖
2.患者体温明确升高，感染指标WBC升高；
3.希望通过加强抗感染巩固拔管成果。
最终，在ICU第13d时顺利更换为鼻导管吸氧，在ICU第14d顺利转出。
P1:俯卧位吸NO前，增加PEEP：4区通气阻抗值逐渐降低，增加PEEP不能使4区复张，且PEEP超过10后ETCO2升高
P2:俯卧位吸NO后，P1 VS P2，NO对肺血流灌注未见明显改善（操作间隔时间长可能有误差）
P3:仰卧位吸NO时，P3 VS P2 仰卧位后通气血流阻抗均降低，俯卧位对改善肺通气增加肺灌注有一定效果
第4d仰卧位约6h，随仰卧位时间延长，3区通气功能开始变差
影像学变化：
ICU 1d ICU 7d
ICU 7d ICU 13d
讨论
结合本例治疗经验，对于免疫功能低下合并重症社区获得性肺炎、重度ARDS的患者，在综合治疗基础上早期联合西维来司他钠可能有助于改善氧合、减轻肺损伤；同时，精准的呼吸支持监测、个体化抗感染策略、足量营养支持与早期康复的协同应用，是提高此类患者救治成功率的关键。临床实践中，需重视免疫功能低下人群的感染预防与早期识别，一旦发生重症感染，应采取多学科协作模式，快速启动综合干预，改善患者预后。
作者简介
李璐 教授
武汉大学中南医院重症医学科医疗组长
副主任医师
湖北省肝胆疾病学会重症与创伤医学专业委员会委员
枣阳市第一人民医院学术主任
美国心脏协会BLS，ACLS培训师
中国重症超声研究组培训师